り　災　証　明　願

令和　　　年　　　月　　　日

南会津地方広域市町村圏組合
消防長　　　　　　　　　　様

住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

火　　災
爆　　発

下 記 の と お り　　　　　　　　に よ り 、 り 災 し た こ と を
証 明 願 い ま す。
記
り　災　日　時	年　　月　　日　　　　　　　　　時　　　　　　分頃	
り　災　場　所		
り　災　物　件		
備　　　　　考		
　上記のとおり相違ないことを証明する。
  
      南広消予第　　　　　号
　　　　　　　年　　月　　日

南会津地方広域市町村圏組合
消防長