製造所
貯蔵所
取扱所

　
　　　　　　　　
設置
変更

危険物　　　　　　　  許可書再交付申請書

　　　年　　月　　日　
　南会津地方広域市町村圏組合
　管理者　　　　　　　　　　様　
	申請者
	住　所　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）
	氏　名	

設置者
	住所		
電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　南広消指令　第　　　号　	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	年　　　月　　　日　　南広消指令　第　　　号　	
再交付許可書
	許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　南広消指令　第　　　号　	
	申請の理由	亡失　　　　　滅失　　　　　汚損　　　　　破損	
	その他必要な事項		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
	
再交付年月日

再交付番号
	
　　年　　　月　　　日　

再　第　　　　号　
	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　「申請の理由」欄は、該当するものに○をつけること。
　　　４　許可書を汚損し又は破損したことによりこの申請をするときは、当該汚損し又は破損した
　　　　許可書を添付すること。
　　　５　※印欄は、記入しないこと。