年　　月　　日
　南会津地方広域市町村圏組合
　　消　　防　　署　　長　　　様

管理権原者　　　　　　　　　　　　　　　

防火管理者　　　　　　　　　　　　　　　

自　衛　消　防　訓　練　実　施　通　知　書	
対象物の所在地		電話（　　　－　　　　　）	
対象物の名称等		用 途		
実施日時	年　　　月　　　日	　　　　　時　　　　分 か ら
時　　　　分 ま で	
訓練種別	１. 消火訓練　２. 通報訓練　３. 避難訓練　４. その他（　　　　　　）	
参加人員	名	担 当 者		
消防職員の派遣	有　・　無	水消火器
･的の使用	消火器（　　本）
的　（　　本）	その他借用
希望物品		
〇訓練概要	
※　注　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　訓練の種別については、該当するものを〇で囲むこと。
　　　　　  総合訓練を実施する場合は、1.消火・2.通報・3.避難をすべて〇で囲むこと。
　　　　３　訓練概要欄に実施内容が記載されていない場合には、実施要領等を添付すること。