危険物取扱責任者選任・解任届出書
　　　　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　

届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設　置　者	住　所		
電話	
	氏　名		
製 造 所 等 の 別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　　南広消指令　第　　　号	
設置場所		
区分	選　　　任	解　　　任	
危険物取扱責任者	氏　　　名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任
年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
※　受　　付　　欄	※　　備　　　　　　　考	

　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　選任の場合、選任される者の危険物取扱者免状の写しを添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。