製造所
貯蔵所
取扱所

休止
再開

　 　　　
危険物　　　　　　　届出書

　　　　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　　様

届出者
住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設　置　者	住　　所		
電話	
	氏　　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分	
	
設置又は変更の許可
年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　　南広消指令　第　　　　号	
設置又は変更の完成検査
年月日及び検査番号	年　　　月　　　日　　　南広消指令　第　　　　号	
危険物の類、品名（指定
数量）、最大数量		指定数量の倍数		
休止を始める日	　　　　年　 月　 日	再開を始める日	　　　　年　 月　 日	
休止又は、再開の理由		
※　受　　付　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。