火 気 使 用 工 事 届 出 書
　　　　　年　　月　　日
　南会津地方広域市町村圏組合
　管理者　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 	
設置者	住所 		
電話	
	氏名		
設　置　場　所	

製 造 所 の 別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　南広消指令　第　　号	
工事の目的、内容
及び火気使用器具等		
火災予防上の措置		
着 工 予 定 期 日	年　　月　　日	完成予定期日	年　　月　　日	
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。