危険物製造所等軽微な変更工事届出書
　　　　　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　　様　　　
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
 設置者	住　　所		
電話	
	氏　　名		
設   置   場   所  		
製 造 所 等 の 別        		貯蔵所又は
取扱所の区分  	
	
設置の許可年月日    
及 び 許 可 番 号        	　年　　　月　　　日　　　南広消指令　第　　　号	
設置の完成検査年月日
及 び 検 査 番 号        	　年　　　月　　　日　　　南広消指令　第　　　号	
軽微変更工事の内容  		
軽微変更工事の理由  		
着 工 予 定 期 日        	年　　月　　日	完成予定期日	年　　月　　日	
その他必要な事項    		
※　受　　付　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　変更の内容は、具体的に記入し、設備等の資料及び図面を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。