仮貯蔵
仮取扱い

　
危険物　　　　　承認申請書 

　　　年　　月　　日　
　南会津地方広域市町村圏組合消防本部
　消防長　  　　　　　　　　　　　　様　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　
（電話　　　　　　　　  　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
危険物の
所有者、管理者
又は占有者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話	
	氏名		
仮貯蔵・仮取扱い
の場所	所在地
・
名称	
	
危険物の類、品名及び最大数量		指定数量の倍数	倍	
仮貯蔵・仮取扱いの方法		
仮貯蔵・仮取扱いの期間	　　　　 　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで　　　        日間	
管理の状況		
現場管理責任者	住所		緊急連絡先	
	氏名		
仮貯蔵・仮取扱いの理由及び
期間経過後の処理		
その他必要事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	
	承認年月日　　　　　　　年　　月　　日
承認番号　　　南広消本指令　第　　号		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　案内図、配置図、平面図、構造図その他関係書類を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。