実 務 経 験 証 明 書
氏　　　　　　名	

　
（　　　　　　　年　　　月　　　日生）	
取り扱った危険物	種別	第　　　類	品名		
取り扱った期間	年　　月　　日から

年　　月　　日まで（　　　年　　　月）	
製造所等の区分
（該当するものを○で囲むこと）	製造所　・　貯蔵所　・　取扱所	

上記のとおり相違ないことを証明します。

証明年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

事 業 所 名　

所　在　地　

証　明　者　　　　職　　名

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　証明を受ける者の危険物取扱者免状の写しを添付すること。