製造所
　　　　　　　　　　危険物 貯蔵所 完成検査申請書
　　　　　　　　　　　　　 取扱所
年　　　月　　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　　様

申 請 者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住 　所	電話	
	氏　 名		
設  置  場  所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置又は変更の許可
年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　 　南広消指令 第　　　　号	
製造所等の完成期日	
 年　　　月　　　日	
使用開始予定期日	
 年　　　月　　　日	
	
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	※　手 数 料 欄	
	
検査年月日
　
検査番号　

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　この完成検査申請書は、移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。
３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。