製造所
　　　　　　　　　危険物 貯蔵所 仮使用承認申請書
　　　　　　　　　　　　 取扱所
　　　年　　　月　　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　　様

申 請 者
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                     　     
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　  　　　　）　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  	
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
変更許可申請年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更の許可年月日
及び許可番号	　　　　　年　 　月 　　日　 　南広消指令 第　　　　号	
仮使用の承認を
申請する部分	別添図面のとおり	
	
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	  ※　手数料欄	
	
承認年月日　
承認番号　
　	

	
備考　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　変更の許可前にこの申請を行おうとする場合にあっては変更許可申請年月日の欄
に、変更の許可後にこれを行おうとする場合にあっては変更の許可年月日及び許可
番号の欄にそれぞれ記入し、いずれか記入しない欄には斜線を入れること。
４　※印の欄は、記入しないこと。