製造所
　　　　　　　　危険物　貯蔵所　変更許可及び仮使用承認申請書
　　　　　　　　　　　　取扱所
年　　月　　日 
南会津地方広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　
管理者　　　　　　　　　　様
申 請 者
住　所
　　　　　　　　　　 （電話　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
設置場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
			
設置の許可年月日及び
許可番号	年　　　月　　　日　 　 南広消指令 第　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量	

	指定数量
の倍数		
位置、構造及び設備の
基準に係る区分	令　　第　　　　　　条　　　　　　　第　　　　　　項
（規則第　　　　条　　第　　　　項）	
変更の内容		
変更の理由		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要な事項		
※受付欄	※  経　　過　　欄	※手数料欄	
	許可年月日　　
許可番号		

仮使用の承認を申請する部分	別添図面のとおり	
※受付欄	※  経　　過　　欄	※手数料欄	
	
承認年月日　　
承認番号　　
	 	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。　
２　この申請書は、移送取扱所以外の製造所等について、変更許可申請と仮使用承認申請を同時に
行う場合に用いるものであること。
３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない
場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
５　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に関する
政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する適用条文の記載がさらに必要な場合は（　）内
に記載すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。