製造所
　　　　　　　　　　危険物 貯蔵所 変更許可申請書
　　　　　　　　　　　　　 取扱所
　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　　様

申 請 者
住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
設置場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
			
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　　南広消指令 第　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量		指定数量
の倍数		
位置、構造及び設備の
基準に係る区分	令　　第　　　条　　　　　第　　　項
（規則　第　　　条　　　　　第　　　項　　）	
変更の内容		
変更の理由		
着工予定期日	　　　年 　月 　日	完成予定期日	　　　　年 　月 　日	
その他必要な事項		
	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	

	
許可年月 
許可番号　　　

	　
　　　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　この変更許可申請書は、移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。
３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
５　位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は（　）内に記載すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。