制　定
変　更

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
予 防 規 程    　　　認 可 申 請 書

　　　　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者    　　　　　　　　様

申 請 者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　     　  　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 	
設 置 者	住 　 所	
電話	
	氏 　 名		
設置場所		
製造所等の別	
	貯蔵所又は
取扱所の区分	
	
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日     　南広消指令第　　　　号	
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量	
	指定数量
の倍数	

作成
変更

予防規程　　　年月日	年　　　　月　　　　日	
※　受　付　欄	※　　　備　　　　　　　考	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。