危険物保安監督者選任・解任届出書

　　年　　月　　日
　南会津地方広域市町村圏組合
　管理者    　　　　　　　　様

届 出 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　                      　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　	
	氏　　名		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　　　年　　月　　日　　　南広消指令 第　　　 号	
設置場所		
区分	選　　　　任	解　　　　任	
危険物保安監督者	氏名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任年月日	    　　年　　月　　日	    　　年　　月　　日	
※　受　付　欄	※　　　　備　　　　　　　　　考	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。