製 造 所
危 険 物  貯 蔵 所  廃 止 届 出 書
取 扱 所

　　　　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　様

届 出 者
住　所　                  　　　　　　　　　
（電話　　　　     　）
氏　名         　                           	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　南広消指令 第　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	年　　月　　日　　南広消指令 第　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量	

	指定数量
の倍数	
	
廃止年月日	　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由		
残存危険物の処理		
※　受　付　欄	※　　経　　過　　欄	

　　　　　　　　　　　　
	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは
明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。