製造所
危険物　貯蔵所　品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書
取扱所

　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　　様

届 出 者
住　所　　　　　　　 　                        　
　（電話　　　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
設置者	住　所	
電話	
	氏　名		
設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　　南広消指令 第　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、
品名（指定数量）、最大数
量	変更前		指定数量の倍数	

	
	変更後	

変更予定期日	　　　　年　　　月　　　日	
※　受　付　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは
明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。