製造所
危 険 物　貯蔵所　譲 渡 引 渡 届 出 書
取扱所

　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　  　　　　　　様

届 出 者
住　所　　                    　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
譲渡又は引
渡を受けた
者	住 　所	電話	
	氏 　名		
譲渡又は引渡をした者	住　 所	電話	
	氏 　名		
製

造

所

等	設置場所		
	製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
	設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　 南広消指令 第　　　号	
	設置の完成検査年
月日及び検査番号	年　　　月　　　日　 　南広消指令 第　　　号	
	危 険 物 の 類 、
品名（）、最　大　数　量	

指定数量の倍数

	
譲渡又は引渡のあった
理由	
	
※　受　付　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

　　　　　　　　　　　　　　　
	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　２　法人にあっては､その名称､代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみで
は明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　５　譲渡引渡を証明する書類を添付すること。