完成検査済証再交付申請書
　　　年　　　月　　　日
南会津地方広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　　　　様

申 請 者
住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設 置 者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置又は変更の
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　 南広消指令 第　　　号	
設置又は変更の完成検査
年月日及び検査番号	年　　　月　　　日　　 南広消指令 第　　　号	
タンクの検査年月日
及び検査番号	年　　　月　　　日　　　　　　　　第　　　号	
理由		
※受付欄	※経過欄	

　　　　　　　

再交付年月日　　　　　　　　　　　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。