予 防 規 程 変 更 届 出 書
　　　年　　月　　日
南会津地方広域市町村圏組合
　管理者　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
設置者	住所		
電話	
	氏名		
設置場所		
設置又は変更
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　南広消指令　第　　　号　　	
予防規程制定の
認可年月日及び認可番号	年　　　月　　　日　　南広消指令　第　　　号　　	
届出の要旨	「危険物の規制に関する規則第60条の2第1項」中　　　　　　　　
ア　第1号及び第2号の規定による事項の変更
イ　第3号の規定による事項の変更	
変更の内容	所長〔氏名　　　　　　　　　　〕　　　　保安監督者〔氏名　　　　　　　　　　　　　〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職務代理者〔氏名　　　　　　　　　　　　　〕	
	【自衛消防隊】
隊長	　　　　　　　　　　　　　　　　　通報、連絡班〔氏名　　　　　　　　　　　　　〕
　〔氏名　　　　　　　　　〕　　　　　避難、誘導班〔氏名　　　　　　　　　　　　　〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　消火応急措置班〔氏名　　　　　　　　　　　　　〕	
変更の理由		
変更予防規程の施行日	年　　　月　　　日	
※　受　　付　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　「届出の要旨」欄は、該当するものに○をつけること。
　　　４　「変更の内容」欄に記入できない場合は、別紙に記入し添付すること。
　　　５　保安監督者又は職務代理者の変更の場合は、変更となった者の危険物取扱者免状の写しを
　　　　添付すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。