第19号様式（第18条関係）
危険物製造所等設置者の住所・氏名・名称変更届出書
年　　月　　日
　南会津地方広域市町村圏組合
　管理者　　　　　　　　　　様

届出者
住　所            　　　　   　　   
（電話　　　　　　　　　）
氏　名                       　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      	
設置者	住　所		
電話	
	氏　名		
設置場所又は
常置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は　
取扱所の区分		
設置許可年月日
及び許可番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　南広消指令　第　　　号	
変更の内容	新		
	旧		
変更の理由		
変更年月日	　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日	
その他必要な事項 		
※　受　　付　　欄	　　　　　　　※　　経　　　　過　　　　欄　	

	
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。